Дарът на терапията

Отворено писмо до новото поколение терапевти и техните пациенти.

Как изглежда екзистенциалната психотерапия на практика? Книгата Дарът на терапията е уникален опит на известния американски психоаналитик да обобщи своята 45-годишна клинична работа в своеобразен пътеводител (идиосинкратичен меланж от идеи и техники), илюстриращ сложните динамични взаимоотношения терапевт - пациент.

Авторът споделя своя оригинален метод и ценното си самопознание в 85 лични и провокативни съвета към новото поколение психотерапевти, обединени в няколко тематични сфери, които са в центъра на екзистенциалната психотерапия:

• водещото значение на подхода тук и сега във взаимоотношението терапевт - пациент;
• изследване и овладяване на тревожността от въпросите за смъртта, смисъла на живота, свободата;
• ролята на сънищата в терапията;
• опасностите и привилегията да си терапевт.

Като се позовава на Епикур, Фройд, Ницше, Шопенхауер и Спиноза и като се опира на своя опит и разказваческо умение, Ървин Ялом изследва различните подходи - практически, философски или емоционални, присъстващи във всяка терапия. Написана с грижа за бъдещето на психоанализата, блестящо съчетаваща експеримент и философия, книгата на д-р Ялом е проницателно четиво, в което съвременният читател може да намери своя отговор на въпроса как да се справи с конфликтността и с болката.

"Когато търсех пътя си като млад студент по психотерапия, най-полезната книга, която прочетох, беше Невроза и растеж на човека на Карен Хорни. А най-важната концепция в тази книга бе, че човешкото същество има вградена склонност към самореализация. Ако се отстранят пречките - вярва Хорни, - човекът ще се развие в зрял, напълно реализиран възрастен точно така, както жълъдът се развива в дъбово дърво. "Точно както жълъдът се развива в дъбово дърво..." Какъв чудесно освобождаващ и изясняващ образ! Той завинаги промени подхода ми към психотерапията, като ми предложи нова визия за работата ми: моята задача бе да отстраня пречките по пътя на пациента ми. Не беше необходимо да върша всичко; нямаше нужда да вдъхвам у пациента желание да расте, любопитство, воля, жажда за живот, грижовност, лоялност или някоя друга от хилядите характеристики, които ни правят истински хора.

Не, това, което трябваше да правя, беше да идентифицирам и да отстранявам пречки. Останалото щеше да последва автоматично, захранено от енергията за самореализация у всеки пациент. Спомням си млада вдовица със - както се изрази тя - сърдечна недостатъчност: неспособност вече да обича. Изглеждаше обезсърчително да се обсъжда не способността да се обича. Не знаех как да го направя. Да се посветя обаче на идентифицирането и изкореняването на многото нейни блокажи пред любовта - това можех да направя. Скоро научих, че за пациентката ми новата любов е равносилна на измяна. Да обича друг мъж, за нея означаваше да предаде мъртвия си съпруг; струваше ѝ се, че сякаш ще забие последните пирони в ковчега му. Да обича друг така дълбоко, както е обичала него (а тя нямаше да се задоволи с нищо по-малко), означаваше, че любовта към съпруга ѝ по някакъв начин е била недостатъчна или дефектна. Да обича друг, щеше да е саморазрушително, защото загубата и изгарящата болка от нея щяха да са неизбежни. Да обича друг, ѝ се струваше безотговорно: тя беше зла и кутсуз, а целувката ѝ - целувка на смъртта.

Работихме усилено в продължение на месеци, за да идентифицираме всички пречки пред любовта към друг мъж. В продължение на месеци се борихме последователно с всяка ирационална преграда. И след като приключихме, вътрешните процеси на пациентката взеха връх: тя срещна един мъж, влюби се в него и отново се омъжи. Не беше нужно да я уча да търси, да дава, да пази грижливо, да обича - нямаше да знам как да го направя. Няколко думи за Карен Хорни: нейното име е непознато на повечето млади терапевти. Тъй като срокът на годност на видните теоретици в нашата сфера твърде много се е скъсил, от време на време ще се впускам в реминисценции - не просто заради почитта, а за да подчертая тезата, че нашата област има дълга история, писана от забележително способни професионалисти, положили основите на терапевтичната ни работа днес. Едно уникално американско допълнение към психодинамичната теория е въплътено в неофройдисткото движение - група от клиницисти и теоретици, които реагират срещу първоначалния фокус на Фройд върху драйвовата теория, т.е. че развиващият се човек до голяма степен е контролиран от разгръщането и изразяването на вродените драйвове.

Вместо това неофройдистите подчертават, че трябва да отчитаме огромното влияние на междуличностната среда, която обгръща човека и през целия живот оформя характеровата му структура. Най-известните междуличностни теоретици - Хари Стак Съливан, Ерих Фром и Карен Хорни, са толкова дълбоко интегрирани във и асимилирани от нашия терапевтичен език и нашата практика, че всички ние - без да го осъзнаваме - сме неофройдисти. Сещам се за мосю Жорден в Буржоата благородник на Молиер, който, когато научава дефиницията за проза, възкликва с изумление: "И като си помислиш, че цял живот съм говорил в проза, без да го знам".

Избягвайте диагнозата (освен за застрахователните компании)

Днешните студенти по психотерапия са изложени на твърде силния натиск на диагнозата. Администраторите в икономически управляваното здравеопазване изискват терапевтите да достигат бързо до прецизна диагноза и след това да продължават с кратка, фокусирана терапия, която съответства на конкретната диагноза. Звучи добре. Звучи логично и ефикасно. Но има безкрайно малко общо с реалността. Това е по-скоро илюзорен опит законодателно да се въведе научна прецизност там, където тя нито е възможна, нито е желателна. Макар че диагнозата несъмнено има ключово значение в терапевтичните решения при много тежки разстройства с биологичен субстрат (например шизофрения, биполярни разстройства, клинични афективни разстройства, темпорална епилепсия, лекарствена токсичност, органично или мозъчно заболяване вследствие от токсини, дегенеративни причини или инфекциозни болести), тя често е непродуктивна във всекидневната психотерапия на пациентите с по-леки разстройства.

Защо? Първо, психотерапията е постепенно разгръщащ се процес, в който терапевтът се опитва да опознае пациента в максимално възможната степен. Диагнозата ограничава погледа; тя намалява способността да се изграждат отношения с другия като с човек. След като поставим диагноза, обикновено сме склонни селективно да не проявяваме внимание към аспекти от състоянието на пациента, които не съответстват на конкретната диагноза, и прекалено да се фокусираме върху фини характеристики, които като че ли трябва да потвърдят първоначалната диагноза. Нещо повече: диагнозата може да действа като самоизпълняващо се пророчество. Изграждането на отношения с пациента като граничен или хистеричен може да стимулира и да подпомага точно тези черти. Всъщност ятрогенното влияние върху формата на клиничните явления има дълга история, включваща и днешните спорове за множественото личностно разстройство и изтласканите спомени за сексуално малтретиране. Не забравяйте и слабата надеждност на категорията личностови разстройства в DSM (точно тези пациенти, които често са включени в продължителна психотерапия)."
Из книгата

Колибри ООД
София, 1000
ул. Иван Вазов 36
colibri@colibri.bg

Въведение
Признателност
Отстранете пречките през растежа
Избягвайте диагнозата (освен за застрахователните компании)
Терапевтът и пациентът като спътници в пътуването
Ангажирайте пациента
Бъдете подкрепящи
Емпатия: да гледаш през прозореца на пациента
Преподавайте емпатия
Позволете на пациента да има значение за вас
Признавайте грешките си
Създавайте нова терапия за всеки пациент
Терапевтичното действие, не терапевтичните думи
Ангажирайте се в лична терапия
Терапевтът има много пациенти; пациентът - един терапевт
Тук и сега: използвайте го, използвайте го, използвайте го
Защо да използваме тук и сега
Използване на тук и сега - отглеждайте си заешки уши
Търсене на еквиваленти на тук и сега
Работа върху проблемите в тук и сега
Тук и сега зарежда с енергия терапията
Използвайте собствените си чувства като данни
Внимателно формулирайте коментарите си за тук и сега
Всичко е мливо за мелницата на тук и сега
Регистрирайте се в тук и сега във всяка сесия
Какви лъжи си ми казал?
Празен екран? Забравете! Бъдете реални!
Три типа себеразкриване на терапевта
Механизмът на терапията: бъдете прозрачни
Разкриване на чувствата тук и сега: използвайте личната си преценка
Разкриване на личния живот на терапевта: бъдете предпазливи
Разкриване на личния ви живот: уговорки
Прозрачност на терапевта и универсалност
Пациентите ще се съпротивляват срещу вашето себеразкриване
Избягвайте нечестното лекарство
За воденето на пациентите по-далече от мястото, до което вие сте стигали
За помощта от пациента
Насърчавайте себеразкриването на пациента
Обратната връзка в психотерапията
Осигурявайте обратна връзка ефективно и внимателно
Засилете възприемчивостта към обратната връзка чрез използване на части
Обратна връзка: ковете, когато желязото е студено
Говорете за смъртта
Смъртта и подобряването на живота
Как да се говори за смъртта?
Говорете за смисъла на живота
Свобода
Помагане на пациентите да поемат отговорност
Никога (почти никога) не вземайте решения вместо пациента
Решенията: царският път към екзистенциалната основа
Фокусирайте се върху съпротивата срещу решението
Подпомагане на осъзнаването чрез даване на съвет
Подпомагане на решенията - други средства
Провеждайте терапията като непрекъсната сесия
Водете си бележки за всяка сесия
Насърчавайте себенаблюдаване
Когато пациентът ви плаче
Давайте си време между пациентите
Изразявайте открито своите дилеми
Правете посещения по домовете
Не приемайте твърде сериозно обясненията
Инструменти за ускоряване на терапията
Терапията като генерална репетиция за живота
Използване на първоначалното оплакване като средство за постигане на целта
Не се страхувайте да докосвате пациента си
Никакви сексуални отношения с пациентите!
Търсете проблеми с годишнина и етапи от живота
Никога не пренебрегвайте тревожността от терапията
Докторе, освободете ме от тревожността
За това да си екзекутор на любовта
Снемане на анамнеза
История на дневния график на пациента
С какви хора е изпълнен животът на пациента?
Интервюирайте значим друг човек
Изследвайте предишната терапия
Споделяйте сянката на сянката
Фройд невинаги е грешал
КПТ не е такава, каквато очаквайте... Или: не се страхувайте от страшилището ЕВТ
Сънищата: използвайте ги, използвайте ги, използвайте ги
Пълна интерпретация на съня? Забравете!
Използвайте сънищата прагматично: плячкосвайте и грабете
Овладейте някои умения за навигация в съня
Учете за живота на пациента от сънищата
Обръщайте внимание на първия сън
Обръщайте голямо внимание на сънищата на терапевта
Пазете се от професионалните рискове
Ценете професионалните привилегии
Нови мисли, ново развитие. Осъвременяване
Признателност
Разговор с Ървин Д. Ялом