"През второто десетилетие на 21
-ви век патологията на митралната клапа заема значима част от кардиологичната и кардиохирургична практика. Митралната регургитация е на второ място по честота след аортната клапна стеноза. С намаляване ролята на ревматизма, като основна причина за промени в сърцето и клапите в повечето страни в Европа на преден план излизат дегенеративните промени - най-често на аортната клапа, а на второ място - на митралната. Повече от 40 години светът разполага с клапни протези, механични и биологични, всяка от които има добре известни предимства и недостатъци. Натрупаните през годините данни стимулират много хирурзи да търсят по-добри решения, съхранявайки при възможност собствените клапи на пациентите си. Това очакват и рефериращите кардиолози, а вече и добре информираните пациенти. Клапно-съхраняващите операции са вече рутинна и предпочитана практика от болшинството опитни хирурзи, занимаващи се с тази патология (Castillo et al. 2012; Prendergast and De Bonis 2017; Costa et al. 2018; Lazam et al. 2017; Javadikasgari et al. 2017; Takagi and Umemoto 2016; Jouan 2015).
Основните предпоставки за това са натрупаните теоретични и практически знания за митралната клапа - морфология и функция (Alain Carpentier 2010), ехокардиографска диагностика (Sarano and Michelena 2017; Enriquez-Sarano et al. 1995), методи за оперативна корекция и данни от проследяването на пациенти след митрална клапна хирургия (Tomšic et al. 2018; Marushchak et al. 2017; Jeong et al. 2017; Chan et al. 2017; Coutinho et al. 2016; Van Nooten et al. 2012). Митралното клапно протезиране налага използване на антикоагуланти - за няколко месеца при биологичните, и доживотно при механичните клапи. Липсата на достатъчно безопасни медикаменти и надеждни начини за стриктен контрол на антикоагулацията при тези пациенти в дългосрочен план стимулира кардиохирургичната общност да се стреми към клапно-съхраняващи операции. Те не изискват продължителна антикоагулация, респ. дават шанс за по-добро качество на живот с по-нисък риск от усложнения.
В България сърдечно-съдовите заболявания имат водещо място като причина за заболеваемост и смъртност. С навлизането на интервенционалните процедури (PCI) и възстановяването на проходимостта на свързаната с острия миокарден инфаркт (ОМИ) коронарна артерия значително се подобрява преживяемостта при тези пациенти. Резултатът е по-голям брой преживяли хора, развиващи усложненията на ОМИ - левокамерна дисфункция, аневризма на ЛК, исхемична митрална регургитация (ИМР) и исхемична кардиомиопатия в крайните стадии на заболяването. Тези патологични процеси, засягащи сърцето, все още нямат достатъчно добро терапевтично и хирургично решение, а за някой от тях няма единно мнение в световната медицинска литература. Няма еднозначен отговор дали след корекция на МР има обратно ремоделиране на лявото предсърдие (ЛП) със запазване на неговата систолна контракция (Benussi and De Maat 2018; Leong et al. 2017; Cameli et al. 2012), с или без редукционна пластика или аблация.
В хирургичната практика навлизат нови методи и материали - предстои да се изучава доколко използването на Extracellular Matrix за аугментационна пач-пластика на митралната клапа, на аортата или лявата камера може в дългосрочен план да направи прогнозата по-добра, в сравнение с използването на собствен перикард или синтетични заплатки (Gerdisch, Shea, and Barron 2014). Абсолютната аритмия при предсърдно мъждене е част от проблема при пациенти с митрална регургитация. С развитието на хирургията и електрофизиологията тази патология може да бъде лекувана успешно, но само ако пациентът е насочен своевременно към подходящото лечебно заведение. Възниква и въпросът за ефективността в краткосрочен и дългосрочен период на създадените и широко прилагани в много държави методи за перкутанна оклузия на ухото на ляво предсърдие (Watchman и др.). Важно е да бъде екипно обсъждано от Heart Team дали хирургичното или интервенционалното лечение е по-подходящо с оглед непосредствените и отдалечените резултати, без да се пренебрегва фактора качество на живот на пациентите.
Приемането на възможността да се имплантира поддържаща сърцето система (HeartMate, BerlinHeart, HeartWare и др.) при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, не само за да имат шанс да дочакат сърдечна трансплантация, но и като метод за окончателно лечение (destination therapy), също налага прецизна оценка на функцията на митралната клапа, евентуално нейната корекция (Dobrovie et al. 2018; Tanaka et al. 2017; Sandoval et al. 2017; Hata et al. 2017). Трикуспидалната регургитация (ТР), съпътстваща митралната клапна патология, остава предизвикателство за Heart Team - колко хемодинамично значима е, дали да се интервенира едноетапно с митралната клапна операция, каква е прогнозата, ако не се коригира, и дали има вероятност ТР да нараства прогресивно с времето? (Yiu et al. 2017; Verdonk et al. 2017; Pagnesi et al. 2017; Jeong et al. 2017; HH and Vinh 2017; Vaturi et al. 2016) Как и доколко можем да повлияем на функцията на дясната камера на сърцето? Какво е прогностичното значение на пулмоналната хипертония? (Sabe et al. 2016; Mentias et al. 2016; Kaneko et al. 2016; Haeck et al. 2016; Guazzi et al. 2016; Giannini et al. 2016).
Не на последно място по значение е навлизането в хирургичната практика на по-малко инвазивни методи - мини-торакотомия, мини-стернотомия, торакоскопски асистирани или изцяло торакоскопски извършена клапна интервенция (van der Merwe et al. 2018; Sakaguchi et al. 2018; Gillinov et al. 2018; Zhao et al. 2017; Lange et al. 2017; Grover et al. 2017). Обсъждането и познаването на възможностите, ограниченията и предимствата на всяка от методиките, включително транскатетърните апликации на MitraClip (Velu et al. 2017; Takagi, Ando, and Umemoto 2017; Sorajja et al. 2017; Orban et al. 2017; Neuss et al. 2017), или трансапикално поставяне на изкуствени хорди (Albertini et al. 2017; Lancellotti et al. 2016; Rucinskas et al. 2013) е важно за вземането на най-подходящото решение от Heart Team за всеки конкретен пациент.
С удължаването на продължителността на живота нараства броят на пациентите с транскатетърни процедури върху аортната (TAVI, transcatheter aortic valve replacement - TAVR) и митралната (transcatheter mitral valve replacement - TMVR) клапи. Това поставя редица нови въпроси: Какво е влиянието на съществуващата митрална регургитация, или на тази, развила се след перкутанната интервенция (Schlomicher et al. 2017; Mavromatis et al. 2017; Flint et al. 2017; Szymanski et al. 2016; Silberman et al. 2016)? Калцинозата на митралния клапен пръстен позволява ли извършването на TAVI и какви са непосредствените и отдалечените резултати (Abramowitz et al. 2017; Elhmidi, Voss, and Lange 2016; Deuschl et al. 2016)? Какви са дългосрочните резултати от прилагането на MitraClip върху функцията на митралната и трикуспидалната клапи? Може ли да бъде извършена клапно-съхраняваща операция след имплантиране на MitraClip (Elhmidi, Voss, and Lange 2016; Deuschl et al. 2016)?"
Из книгата
